La corticoterapia en el manejo de las dermatosis del adulto

Dra. Raquel Eugenia Espinosa Cárdenas

Residencia en Medicina Interna, Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI, IMSS
Maestría en Ciencias Médicas y de la Salud en Investigación Clínica Experimental enfocada a la Farmacología Clínica, Unidad de Posgrado, UNAM Exjefa de Hospitalización y Extitular del Comité Intrahospitalario del Expediente Clínico, Hospital Star Médica Centro Directora Médica de Nube AD
Contacto: raquel.espinosa.ca@gmail.com

RESUMEN
Los corticoesteroides tópicos son unos de los fármacos más utilizados en patologías dermatológicas, ya que sus múltiples propiedades los colocan como tratamientos altamente eficaces en el control sintomático de diversas dermatosis. En función del tipo de dermatosis que se trate, así como del vehículo, potencia y zona en donde se aplicará el corticoesteroide, se debe elegir el agente tópico más adecuado. Las dermatosis más frecuentes en pacientes adultos son la dermatitis atópica, psoriasis en placa, dermatitis por contacto, liquen plano y prurigo por insectos; todas ellas tienen en común que pueden ser tratadas con corticoesteroides que, al ser utilizados en el vehículo adecuado, otorgarán el máximo beneficio al paciente con mínimo riesgo de reacciones adversas. Tal es el caso de los compuestos con betametasona, un corticoesteroide tópico que se presenta en múltiples vehículos y a distintas concentraciones, lo que lo convierte en un fármaco versátil, pues su potencia es variable y puede ser utilizado con seguridad en diversos padecimientos dermatológicos.

PALABRAS CLAVE

ABSTRACT
Topical corticosteroids are one of the most widely used drugs in dermatological pathologies since their multiple properties make them highly effective treatments in the symptomatic control of various dermatoses. Depending on the type of dermatosis in question, as well as the vehicle power and the area where the corticosteroid will be applied, the most appropriate topical agent should be chosen depending on the most frequent dermatoses in adult patients are atopic dermatitis, plaque psoriasis, contact dermatitis, lichen planus, and insect prurigo; all of them have in common that they can be treated with corticosteroids which, when used in the appropriate vehicle, will pro- vide the maximum benefit to the patient with minimum risk of adverse reactions. Such is the case of compounds with betamethasone. This topical corticosteroid occurs that occurs in multiple vehicles and at different concentrations, making it a versatile drug since its potency is variable, and it can be used safely in various dermatological conditions.

KEYWORDS
Dermatosis, topical corticosteroids, efficacy, safety.

Introducción
Los corticoesteroides tópicos son unos de los fármacos más utilizados en los padecimientos dermatológicos y sus múltiples propiedades los colocan como tratamientos altamente eficaces en el control sintomático de diversas dermatosis; sin embargo, es de suma importancia realizar un diagnóstico preciso para definir el fármaco más adecuado para la patología del paciente. Además, resulta fundamental excluir la presencia de infecciones de la piel antes de iniciar el tratamiento con estos medicamentos.¹

En 1952 fue sintetizado el primer corticoesteroide tópico, conocido como «sustancia F», que posteriormente se denominó hidrocortisona; esto dio lugar al desarrollo de nuevas moléculas que permitieron a los pacientes con diversas dermatosis tener una mejor calidad de vida.²

Mecanismo de acción
Los corticoesteroides tópicos actúan tanto en la epidermis como en la dermis, y su eficacia clínica recae en sus propiedades vasoconstrictoras y a su efecto antiproliferativo e inmunomodulador. Su característica antiproliferativa es más notable en la capa basal de la epidermis, donde se encuentran células en división. Es por esta razón que uso en patologías con rápida renovación celular (como la psoriasis) induce el adelgazamiento de la epidermis.²

Clasificación
Los corticoesteroides tópicos pueden clasificarse de acuerdo con su potencia, la cual depende de tres factores principales: la concentración a la que se encuentra, las características de la molécula y el vehículo utilizado.³ La potencia varía dependiendo de qué tan oclusivo es el vehículo; sin embargo, también es necesario tomar en cuenta el grosor de la piel de distintas regiones del cuerpo, tales como palmas y plantas que, por su baja tasa de absorción, requiere un esteroide potente. Por el contrario, la absorción incrementa en áreas de piel delgada como párpados, cara y genitales, donde se recomienda utilizar corticoesteroides tópicos de baja o mediana potencia, para prevenir riesgo de reacciones adversas.¹ En la Tabla 1 se presenta la potencia de algunos de los corticoesteroides tópicos más utilizados. En general, la potencia disminuye en el siguiente orden: ungüento > pomada > crema > gel > loción > aerosol > polvos.³ Los vehículos líquidos, como lociones, se utilizan en áreas de piel delgada (pliegues), cuero cabelludo o cuando es necesario tratar grandes superficies. Finalmente, los ungüentos (por su mayor oclusividad) están indicados en áreas de piel gruesa como palmas y plantas, y en dermatitis donde exista liquenificación.⁴

Reacciones adversas
Las reacciones adversas dependen directamente de la potencia del corticoesteroide, así como del área del cuerpo tratada y de la duración del tratamiento.³ Las reacciones adversas locales se deben principalmente a la actividad antiproliferativa de los corticoides sobre los queratinocitos y los fibroblastos con la consiguiente disminución del grosor dérmico y epidérmico. Esta atrofia suele ser reversible; sin embargo, los corticoesteroides pueden desequilibrar la flora microbiana normal, con la aparición de dermatitis perioral, foliculitis, erupciones acneiformes, hipopigmentación, telangectasias e hipertricosis. Además, pueden causar sensibilización en 0.2 al 0.5% de los pacientes que los utilizan, así como dermatitis alérgica por contacto, la cual es difícil de diagnosticar por el mismo efecto antiinflamatorio de los corticoesteroides tópicos, lo que suele conllevar al uso de esteroides más potentes que a la larga empeoran el cuadro clínico.^2,3 Finalmente, vale la pena mencionar que el uso prolongado de estos fármacos puede ocasionar falta de respuesta al tratamiento y reacciones adversas sistémicas, como síndrome de Cushing iatrógeno, necrosis avascular de cabeza femoral y, de forma más común, hiperglucemia.¹

Dermatosis en el adulto y su tratamiento
En este apartado se describirán de manera breve las dermatosis más frecuentes y su tratamiento con corticoesteroides tópicos de elección.

Dermatitis atópica
La dermatitis atópica es una enfermedad con repetidas exacerbaciones y remisiones, caracterizada por la presencia de eczema pruriginoso (Imagen 1). Los pacientes suelen tener antecedentes alérgicos o tendencia a la hiperproducción de IgE. En pacientes adultos jóvenes (entre 20 y 40 años) la prevalencia alcanza hasta 9%.⁵

El mecanismo de acción del tratamiento con esteroides tópicos consiste en la unión de estos a sus receptores celulares, lo que provoca el efecto antiinflamatorio e inmunosupresor. La potencia del esteroide a elegir para el tratamiento debe estar acorde con la gravedad del cuadro clínico y la zona afectada. Se debe revalorar al paciente en quien se inician esteroides de una a dos semanas después de empezar el tratamiento, para detectar oportunamente la presencia de reacciones adversas y, en tal caso, modificar la prescripción por un corticoesteroide de menor potencia. Se recomienda que, al utilizar un agente de alta potencia, este sea aplicado dos veces al día y, una vez que se haya resuelto el cuadro agudo, cambiar la frecuencia de aplicación a una vez al día.⁵ También se sugiere el uso de valerato de betametasona al 0.1%, ya que es un compuesto que puede encon- trarse en diferentes formulaciones, lo que le confiere distinta potencia y, por tanto, mayor grado de seguridad en el tratamiento de estos pacientes.³

Psoriasis en placa
La psoriasis es una enfermedad causada por una alteración del sistema inmunitario. Afecta alrededor de 2% de la población mundial y 80% de los pacientes presenta enfermedad leve a moderada. Clínicamente, se caracteriza por placas eritematosas descamativas. Si la psoriasis afecta a menos de 5% de la superficie corporal se considera de severidad leve, si afecta de 5% a 10% es moderada, mientras que si afecta a más de 10% es severa. El tratamiento tópico es la piedra angular para el manejo de estos pacientes, en particular aquellos que sufren enfermedad leve o moderada, y generalmente se inicia con un emoliente o corticoesteroide tópico (acetato de hidrocortisona, valerato de betametasona o beclometasona).³ Se han observado resultados favorecedores con terapia combinada, en particular con análogos de la vitamina D (calcipotriol) y corticoesteroides tópicos, que son recomendados por la Academia Americana de Dermatología con un grado de evidencia A.⁶

La combinación más aceptada es calcipotriol con dipropionato de betametasona. Las preparaciones combinadas en ungüento, gel o espumas han demostrado ser seguras, con una mínima proporción de reacciones adversas (menos de 14%), que generalmente se presentan de forma perilesional. La preocupación más importante en el uso de corticoesteroides tópicos es el riesgo de atrofia dérmica; sin embargo, se observó que la combinación de estos fármacos produce significativamente menos atrofia, probablemente debido a la acción del calcipotriol.⁶

Dermatitis por contacto

Liquen plano
Se trata de una enfermedad papuloescamosa caracterizada por pápulas violáceas pruriginosas. Su curso suele ser benigno; sin embargo, los pacientes refieren molestias debidas al prurito y la alteración estética que representa.⁹

El tratamiento de primera línea consiste en el uso de esteroides tópicos, particularmente con valerato de betametasona, que otorga adecuada mejoría sintomática. Este tratamiento ha sido comparado con calcipotriol (análogo de vitamina D) y no se encontraron diferencias entre ambos, por lo que el tratamiento con valerato de betametasona al 0.1% aún se considera de primera elección.⁹

Prurigo por insectos
El prurigo por insectos es una reacción de hipersensibilidad a antígenos de la saliva de los insectos, principalmente de los mosquitos. Se caracteriza, desde el punto de vista clínico, por la presencia de pápulas pruriginosas y eritematosas, cuya distribución guarda relación con el hábito alimenticio del insecto, el número puede ser variable y pueden ser diseminadas. Una vez que se descubren las lesiones, el tratamiento es puramente sintomático, desde la administración oral de antihistamínicos hasta el uso tópico de corticoesteroides de potencia media a baja de tres a cinco días, que ayudarán a reducir el prurito y el riesgo de infección secundaria a lesiones por rascado.¹⁰ Dentro de los corticoesteroides utilizados para el tratamiento del prurigo por insectos se encuentran la crema de acetato de hidrocortisona o una presentación de valerato de betametasona, ya sea en loción al 0.05% o en crema al 0.1%, que generalmente son mejor aceptadas por los pacientes.³

Conclusiones
El tratamiento con corticoesteroides tópicos es una de las piedras angulares para los padecimientos dermatológicos, por lo que resulta fundamental conocer la forma apropiada de utilizarlos. El corticoesteroide ideal para cada paciente dependerá del grado de afección de la dermatosis, la zona en la que se presente y, por tanto, de la potencia del corticoesteroide, así como de su presentación. En patologías más severas —que se presentan en la piel liquenificada o en áreas gruesas— se preferirá un corticoesteroide más potente, como los ungüentos de valerato de betametasona o dipropionato de betametasona; en cambio, en padecimientos relativamente simples, como el prurigo por insectos, la elección ideal será un corticoesteroide tópico de baja potencia, como la loción de valerato de betametasona al 0.05%. Una vez que el médico tenga claras estas pautas para la prescripción de corticoesteroides tópicos, tendrá la seguridad de utilizarlos en pacientes con dermatosis frecuentes con mínimo riesgo de desarrollo de reacciones adversas, ya que al ser tratamientos sintomáticos también deberá recordar que su uso será por un tiempo limitado, no debiendo extender el tratamiento más allá de dos semanas sin que haya revaloración médica, para ofrecerle al paciente una rápida remisión de sus síntomas y, con ello, mejoría en su calidad de vida.

REFERENCIAS
1. Devaraj NK, Rashid AA, Manap AHA, Nasir S. Topical corticosteroids in clinical practice. Med J Malaysia 2019;74(2):187-9.
2. Ramírez W. Uso correcto de los esteroides tópicos en atención primaria. Rev Med Costa Rica y Centroam 2014;71(613):801-6.
3. Lázaro A, De GM, Atención G De, Toledo P De. Corticoesteroides tópicos. Inf Ter Sist Nac Salud 2010;34(3):83-8.
4. Tupper L, Léniz J. Corticoides tópicos: ele- mentos para su uso adecuado. Med Fam [Internet] 2008;9(3):1-5.
5. Katayama I, Aihara M, Ohya Y, Saeki H, Shimojo N, Shoji S, et al. Japanese guidelines for atopic Dermatitis 2017. Allergol Int [Internet] 2017;66(2):230-47.
6. Kin KC, Hill D, Feldman SR. Calcipotriene and betamethasone dipropionate for the topical treatment of plaque psoriasis. Expert Rev Clin Pharmacol 2016;9(6):789-97.
7. Usatine R, Riojas M. Diagnosis and management of contact dermatitis — American Family Physician. Am Fam Physician [In- ternet] 2016;82(3):249-55.
8. Diagnóstico y tratamiento de dermatitis por contacto en adultos. México. Secretaría de Salud, 2010. [Internet]. 2010. [Consultado el 11 de octubre de 2020]. Disponible en: http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/560_GPC_ Dermatitisporcontacto/GER_Dermatitis- Contacto.pdf
9. Hoon TS. A randomized controlled trial to compare calcipotriol with betamethasone valerate for the treatment of cuta- neous lichen planus. J Dermatolog Treat 2004;15(3):141-5.
10. Mendiola IR. Prurigo por insecto y alergia a la picadura del mosquito: estudio de caso. Aten Fam 2018;25(3):129-31.

Este artículo debe citarse como: Espinosa-Cárdenas RE. La corticoterapia en el manejo de las dermatosis del adulto. Medicus 2024;5(27):1914-20.