La obesidad y su relación con los componentes del síndrome metabólico

Dra. Ariana Canche Arenas
Especialista en Medicina Interna, Egresada de La Universidad La Salle.
Maestría en Nutrición Clínica y Educadora en Diabetes, Adscrita al Hospital Ángeles Pedregal de la Ciudad de México.
Contacto: ariana_canche@hotmail.com

RESUMEN
En décadas recientes, se ha planteado que la obesidad, por sí misma, significa un riesgo para la salud, se acompañe o no de alteraciones metabólicas. No obstante, el síndrome metabólico es una condición claramente vinculada con la obesidad y ha causado una auténtica revolución en la estratificación del riesgo vascular. El profesional de la salud desempeña un papel fundamental en el abordaje integral de la obesidad a través de la implementación de estrategias interdisciplinarias que conduzcan a la pérdida de peso, mismas que pueden contemplar la adición de algún agente farmacológico debidamente seleccionado. En la presente revisión se aborda la obesidad, su relación con el síndrome metabólico y las estrategias terapéuticas disponibles para su adecuado manejo.

PALABRAS CLAVE
Obesidad, síndrome metabólico, sobrepeso, tratamiento farmacológico.

ABSTRACT
In recent decades, it has been argued that obesity, by itself, represents a health risk, whether or not it is accompanied by metabolic disorders. However, the metabolic syndrome is a condition clearly linked to obesity and has caused a real revolution in the staging of vascular risk. The health professional plays a fundamental role in the comprehensive approach to obesity through the implementation of interdisciplinary strategies that lead to weight loss, which may include the addition of a duly selected pharmacological agent. This review addresses obesity, its relationship with the metabolic syndrome, and the therapeutic strategies available for its proper management.

KEYWORDS
Obesity, metabolic syndrome, overweight, drug treatment.

Introducción
La obesidad es conocida por su tendencia a acompañarse de enfermedades comórbidas, como diabetes, aterosclerosis, síndrome metabólico (SM) y apnea del sueño. La prevalencia de la obesidad en adultos mayores de 30 años ha alcanzado el 30 % en todo el mundo, y esta alta tasa de obesidad es particularmente pronunciada en los asiáticos, debido a los rápidos cambios en los patrones dietéticos y al estilo de vida sedentario.1

Obesidad
La obesidad se define como un exceso de adiposidad corporal; sin embargo, por razones prácticas, el peso corporal se ha utilizado como medida indirecta del grado de adiposidad, la cual no es fácil de medir mediante las pruebas habituales. En la década de los ochenta se introdujo el concepto de índice de masa corporal (IMC) y se delimitaron los puntos de corte para definir el sobrepeso y la obesidad en mujeres y hombres.2 Las altas cifras de IMC se asocian con perfiles de riesgo morbimortalidad, particularmente con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y enfermedad cardiovascular (ECV) aterogénica.
Además, se han descrito algunos subtipos, los más clásicos son los que corresponden a la obesidad androide (abdominal) y la ginecoide (cadera).3 En ese sentido, se ha observado la existencia de un fenotipo correspondiente a individuos con peso normal pero metabólicamente obesos; es decir, sujetos que tienen un IMC normal pero que manifiestan las alteraciones típicas de los pacientes obesos: resistencia a la insulina, adiposidad central, bajas cifras de colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad (c-HDL) y concentraciones elevadas de triglicéridos, así como hipertensión arterial.4

Relación con el síndrome metabólico
El aumento de peso corporal es un factor de riesgo importante para el síndrome metabólico. En la Encuesta Nacional sobre Salud III (NHANES, por sus siglas en inglés), el síndrome metabólico estaba presente en el 5% de las personas con peso normal, en el 22% de las personas con sobrepeso y en el 60% de las personas obesas.5

En la cohorte del Framingham Heart Study, un aumento de peso de 2.25 kg o más durante 16 años se asoció con un aumento del 21 al 45% en el riesgo de desarrollar síndrome metabólico.6 Asimismo, una circunferencia abdominal elevada puede predecir hasta el 46% de las personas que desarrollarán síndrome metabólico dentro de los cinco años.7

Los mecanismos subyacentes al síndrome metabólico son la
ADIPOSIDAD ABDOMINAL y la RESISTENCIA A LA INSULINA

Además de la edad, la raza y el peso, otros factores asociados con un mayor riesgo de síndrome metabólico en la NHANES incluyen el estado posmenopáusico, el tabaquismo, los bajos ingresos familiares, la dieta rica en carbohidratos, y la inactividad física.5,8 En el Framingham Heart Study, el consumo de refrescos y bebidas azucaradas también se asoció con un mayor riesgo de desarrollar eventos metabólicos adversos y síndrome metabólico.9,10 El uso de medicamentos antipsicóticos atípicos, especialmente clozapina, aumenta significativamente el riesgo de síndrome metabólico.11 Además, la mala aptitud cardiorrespiratoria es un predictor fuerte e independiente del síndrome metabólico.12

Los antecedentes de síndrome metabólico en los padres aumentan el riesgo, y los factores genéticos pueden representar hasta el 50% de la variación en los niveles de las características del síndrome metabólico en la descendencia.13-16

Existen numerosas definiciones del síndrome metabólico y, aunque todas las incluyen los componentes esenciales, difieren en los detalles o en la inclusión de componentes difícilmente comprensibles dentro de su patogenia. Las dos definiciones más usadas —que son muy parecidas entre sí— son la de la Federación Internacional de Diabetes (International Diabetes Federation, IDF por sus siglas en inglés)17 y la del Panel de Tratamiento para Adultos III (Adult Treatment Panel III, ATP-III por sus siglas en inglés) del Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol de Estados Unidos (Tabla 1).18

Criterios

IDF*	NCEP-III**
Adiposidad central: >94 (hombres) y >80 (mujeres) y dos o más de los siguientes criterios:	Adiposidad abdominal: >102 (hombres) y >88 (mujeres) y tres o más de los siguientes criterios:
Triglicéridos: >150 mg/dL	Triglicéridos: >150 mg/dL
c-HDL: <40 (hombres) <50 (mujeres)	c-HDL <40 (hombres) y <50 (mujeres)
Presión arterial: >135/85 mmHg	Presión arterial: >135/85 mmHg
Glucemia basal en ayuno: >100 mg/dL o DM2 ya diagnosticada	Glucemia basal en ayuno: >110 mg/dL

Tabla 1. Criterios para definir el síndrome metabólico.
* Federación Internacional de Diabetes.17 ** Panel de tratamiento para adultos III del Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol.18

Aunque otros marcadores biológicos no se incluyen en la definición de síndrome metabólico, en ocasiones pueden ser útiles cuando se toman de forma infrecuente en la práctica clínica, como los relacionados con el porcentaje de tejido adiposo visceral, el cociente leptina/adiponectina, las concentraciones de apolipoproteína B y colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (c-LDL), la estimación de disfunción endotelial (medida a través de la respuesta vasodilatadora en la arteria humeral), los marcadores de inflamación (como la proteína C reactiva) o los marcadores de trombosis (como el fibrinógeno y el inhibidor del activador del plasminógeno).18

Cambios en los estilos de vida
Si tomamos en cuenta que la DM2, el síndrome metabólico y la obesidad se producen por la expresión exagerada de carga genética a causa de un estilo de vida inadecuado, el primer paso hacia un tratamiento exitoso es adecuar cambios en los estilos de vida.

Los tres componentes fundamentales para el tratamiento de la obesidad son la ALIMENTACIÓN, el EJERCICIO y la CONDUCTA PSICOSOCIAL

La modificación intensiva del estilo de vida enfocada en la reducción de peso y el aumento de la actividad física es la terapia principal para el tratamiento del síndrome metabólico.19-21 La importancia del control del peso en la prevención de la progresión de los componentes del síndrome metabólico se ilustra en el estudio Coronary Artery Risk Development in Young Adults (CARDIA, por sus siglas en inglés).22 En este estudio observacional que incluyó 5115 adultos jóvenes (de 18 a 30 años), el aumento del índice de masa corporal (IMC) durante 15 años se asoció con una progresión adversa de los componentes del síndrome metabólico en comparación con adultos jóvenes que mantuvieron un IMC estable durante el período de estudio, independientemente de IMC basal.

Si bien es cierto que la estrategia terapéutica debe individualizarse, cualquiera que sean los componentes que integren la pérdida de peso, el esfuerzo sustancial vale la pena, pues una vez que esta se mantiene durante dos a cinco años, las posibilidades de éxito a largo plazo aumentan considerablemente.23

En este sentido, la reducción de peso se logra de manera óptima con un enfoque multimodal que incluye dieta, ejercicio y posible tratamiento farmacológico, como con orlistat.24,25

Tratamiento farmacológico
La terapia farmacológica está indicada en individuos con IMC >30 kg/m2 o con alguna comorbilidad mayor (como DM2, HAS, dislipidemias, cardiopatía isquémica y enfermedad cerebrovascular) y un IMC >27 kg/m2, de acuerdo con los criterios terapéuticos de la American Association of Clinical Endocrinologists.26
La farmacoterapia se utiliza como coadyuvante de un buen plan dietético y la práctica regular de ejercicio físico. Su efecto se evalúa a los tres y seis meses de iniciado el tratamiento y este se considerará efectivo si se consigue una pérdida mayor o igual a 10% del peso inicial; en función de ello, se valora la prolongación de su uso hasta un año (también en dependencia de los fármacos disponibles y autorizados en el mercado). Cabe aclarar que siempre se deben evaluar los riesgos y beneficios para cada paciente; si la pérdida ponderal es <5% a los tres a seis meses, se considerará el fracaso terapéutico y deberá suspenderse o modificarse. Una pérdida ponderal entre 5% y 10% es aceptable y, en este caso, se deberá realizar una reevaluación a los tres meses; si la pérdida de peso no se mantiene o hay ganancia ponderal, se deberá suspender el tratamiento.27

El efecto de LA FARMACOTERAPIA SE EVALÚA A LOS 3 Y 6 MESES de iniciado el tratamiento y se considera efectiva cuando ocurre pérdida ≥10% del peso inicial

Dentro de las opciones farmacológicas disponibles para el tratamiento de la obesidad hay que considerar a los medicamentos que promueven el gasto energético y reducen la ingesta de alimentos para favorecer la pérdida de peso y mejorar los parámetros cardiometabólicos (Tabla 2).28 Entre las opciones disponibles se encuentran los inhibidores de recaptura de serotonina,29,30 los inhibidores de las lipasas29 y las combinaciones a base de aloína, sulfato de atropina, diazepam, clorhidrato de D-norpseudoefedrina y triyodotironina.31-33 El clorhidrato de fentermina es un agente, disponible en dosis de 15 y 30 mg, que actúa como supresor del apetito de acción central y ha sido aprobado desde 1959 por la FDA para su uso a corto plazo (hasta tres meses de tratamiento) en el tratamiento de la obesidad. Actualmente, está disponible en varios países, incluidos México y Estados Unidos, y su uso en el tratamiento de la obesidad a corto plazo (12 semanas) se recomienda a dosis de 15 o 30 mg, junto con la práctica de ejercicio, la modificación del comportamiento y la restricción calórica.30

D-norpseudoefedrina	Agente que produce hiporexia de origen central y activa el gasto energético, vía mecanismos adrenérgicos	Buen efecto anorexigénico con actividad moderada sobre el peso, que puede amplificarse en combinación Efectos secundarios: cefalea y boca seca Eficacia: 8%-14.9% de pérdida de peso al final del estudio
Fenproporex + Diazepam	Inhibe la recaptura de NE y DA, y produce inhibición del hambre	Efecto anorexigénico moderadamente potente, con algunos eventos secundarios transitorios Eficacia: 12.2% de pérdida de peso al final del estudio
Clobenzorex	Suprime el apetito en los centros de recompensa	Efecto anorexigénico moderado, aumento del metabolismo Eficacia: 5%-10% de pérdida de peso al final del estudio
Anfepramona	Agonista NE que suprime el apetito a nivel del hipotálamo	Efecto anorexigénico moderado Eficacia: 5%-10% de pérdida de peso al final del estudio
Mazindol	Inhibe la recaptura de NE y DA, y actúa en neuronas hedonistas de sistema de recompensa	Efecto anorexigénico moderado, actúa más sobre la preferencia de elección de alimentos densos en energía Eficacia: 5%-10% de pérdida de peso al final del estudio
Fentermina	Agonista NE, suprime el apetito, activa las neuronas del sistema homeostático en el hipotálamo y recompensa al núcleo acumbens	Efecto anorexigénico moderadamente potente Eficacia: 8%-11% de pérdida de peso al final del estudio
Fentermina + Topiramato	Agonista NE/GABA cuyo efecto en el apetito combinado aún está en investigación	Efectos anorexigénicos moderados, pero se desconocen parcialmente sus efectos cardiovasculares Eficacia: 9%-10% de pérdida de peso al final del estudio

Tabla 2. Medicamentos disponibles en México, empleados para el tratamiento de obesidad.28
NE, norepinefrina; DA, dopamina; GABA, ácido gamma-aminobutírico; POMC, proopiomelanocortina; SGLT-2, transportador de sodio-glucosa tipo 2; GLP-1, péptido similar al glucagón tipo 1.
Adaptado de: García-Rubí E. Medicus 2020;1(6):382-8.

Conclusiones
La obesidad supone un mayor riesgo para desarrollar ECV y síndrome metabólico. Por ello, es de suma importancia realizar todas las intervenciones que promuevan el cambio en el estilo de vida y/o la reducción de peso del paciente. La sola reducción del peso corporal representa un cambio significativo para la mejoría de la salud metabólica. Por su parte, la práctica regular de ejercicio favorece la producción de sustancias —como endorfinas— que promueven un mejor apego dietético en los pacientes, además de reducir por sí mismas la resistencia a la insulina en el tejido muscular periférico. De la misma forma, hoy en día existen múltiples terapias, tanto farmacológicas como no farmacológicas; en este sentido, la cooperación del personal de salud mental (psicología y psiquiatría), como parte de un equipo multidisciplinario para el manejo de la obesidad, es determinante. Finalmente, un recurso no menos importante es el papel de la cirugía bariátrica en aquellos pacientes que son candidatos a la misma.

REFERENCIAS

1. Rhee EJ. The Influence of Obesity and Metabolic Health on Vascular Health. Endocrinol Metab (Seoul). 2022 Feb;37(1):1-8.
2. Roche AF, Sievogel RM, Chumlea WC, Webb P. Grading body fatness from limited anthropometric data. Am J Clin Nutr 1981;34(12):2831-8.
3. Allison DB, Heshka S. Toward an empirically derived typology of obese persons. Int J Obes 1991;15(11):741-54.
4. Karelis AD, Faraj B, Bastard JP, St-Pierre DH, Brochu M, Prud’homme D, et al. The metabolically healthy but obese individual presents a favorable inflammation profile. J Clin Endocrinol Metab 2005;90(7):4145-50.
5. Park YW, Zhu S, Palaniappan L, et al. The metabolic syndrome: prevalence and associated risk factor findings in the US population from the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1988-1994. Arch Intern Med 2003; 163:427.
6. Wilson PW, Kannel WB, Silbershatz H, D’Agostino RB. Clustering of metabolic factors and coronary heart disease. Arch Intern Med 1999; 159:1104.
7. Palaniappan L, Carnethon MR, Wang Y, et al. Predictors of the incident metabolic syndrome in adults: the Insulin Resistance Atherosclerosis Study. Diabetes Care 2004; 27:788.
8. Gennuso KP, Gangnon RE, Thraen-Borowski KM, Colbert LH. Dose-response relationships between sedentary behaviour and the metabolic syndrome and its components. Diabetologia 2015; 58:485.
9. Dhingra R, Sullivan L, Jacques PF, et al. Soft drink consumption and risk of developing cardiometabolic risk factors and the metabolic syndrome in middle-aged adults in the community. Circulation 2007; 116:480.
10. Green AK, Jacques PF, Rogers G, et al. Sugar-sweetened beverages and prevalence of the metabolically abnormal phenotype in the Framingham Heart Study. Obesity (Silver Spring) 2014; 22:E157.
11. Lamberti JS, Olson D, Crilly JF, et al. Prevalence of the metabolic syndrome among patients receiving clozapine. Am J Psychiatry 2006; 163:1273.
12. LaMonte MJ, Barlow CE, Jurca R, et al. Cardiorespiratory fitness is inversely associated with the incidence of metabolic syndrome: a prospective study of men and women. Circulation 2005; 112:505.
13. Pankow JS, Jacobs DR Jr, Steinberger J, et al. Insulin resistance and cardiovascular disease risk factors in children of parents with the insulin resistance (metabolic) syndrome. Diabetes Care 2004; 27:775.
14. Mills GW, Avery PJ, McCarthy MI, et al. Heritability estimates for beta cell function and features of the insulin resistance syndrome in UK families with an increased susceptibility to type 2 diabetes. Diabetologia 2004; 47:732.
15. Meigs JB, Panhuysen CI, Myers RH, et al. A genome-wide scan for loci linked to plasma levels of glucose and HbA(1c) in a community-based sample of Caucasian pedigrees: The Framingham Offspring Study. Diabetes 2002; 51:833.
16. Panhuysen CI, Cupples LA, Wilson PW, et al. A genome scan for loci linked to quantitative insulin traits in persons without diabetes: the Framingham Offspring Study. Diabetologia 2003; 46:579.
17. Alberti KG, Zimmet P, Shaw J; IDF Epidemiology Task Force Consensus Group. The metabolic syndrome: a new worldwide definition. Lancet 2005;366(9491):1059-62.
18. Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR, Donato KA, Eckel RH, Franklin BA, et al. Diagnosis and management of the metabolic syndrome: an American Heart Association/National Heart, Lung, and Blood Institute scientific statement. Curr Opin Cardiol 2006;21(1):1-6.
19. Magkos F, Yannakoulia M, Chan JL, Mantzoros CS. Management of the metabolic syndrome and type 2 diabetes through lifestyle modification. Annu Rev Nutr 2009; 29:223.
20. Bassi N, Karagodin I, Wang S, et al. Lifestyle modification for metabolic syndrome: a systematic review. Am J Med 2014; 127:1242.e1.
21. Bozkurt B, Aguilar D, Deswal A, et al. Contributory Risk and Management of Comorbidities of Hypertension, Obesity, Diabetes Mellitus, Hyperlipidemia, and Metabolic Syndrome in Chronic Heart Failure: A Scientific Statement From the American Heart Association. Circulation 2016; 134:e535.
22. Lloyd-Jones DM, Liu K, Colangelo LA, et al. Consistently stable or decreased body mass index in young adulthood and longitudinal changes in metabolic syndrome components: the Coronary Artery Risk Development in Young Adults Study. Circulation 2007; 115:1004.
23. Wing RR, Hill JO. Mantenimiento exitoso de la pérdida de peso. Annu Rev Nutr 2001;21:323-41.
24. Reaven G, Segal K, Hauptman J, et al. Effect of orlistat-assisted weight loss in decreasing coronary heart disease risk in patients with syndrome X. Am J Cardiol 2001; 87:827.
25. Heymsfield SB, Segal KR, Hauptman J, et al. Effects of weight loss with orlistat on glucose tolerance and progression to type 2 diabetes in obese adults. Arch Intern Med 2000; 160:1321.
26. American Association of Clinical Endocrinologists/American College of Endocrinology (AACE/ACE) Obesity Task Force. AACE/ACE position statements on the prevention, diagnosis and treatment of obesity. Endocr Prac 1998;4:297-350.
27. Gadde KM, Apolzan JW, Berthoud HR. Pharmacotherapy for patients with obesity. Clin Chem 2018;64(1):118-29.
28. García-Rubí E. La obesidad como enfermedad crónica: diagnóstico, tratamiento y oportunidades de prevención. Medicus 2020;1(6):382-8.
29. Guerciolini R. Mode of action of orlistat. Int J Obesity 1997;21(Suppl 3):S12-S23.
30. Cefalu WT, Bray GA, Home PD, Garvey WT, Klein S, Pi-Sunyer FX, et al. Advances in the science, treatment, and prevention of the disease of obesity: reflections from a Diabetes Care Editors’ Expert Forum. Diabetes Care 2015;38(8):1567-82.
31. Morín-Zaragoza R, Lonngi G, Alcaraz-Ortiz R, Rosas-Huerta D. Comparison of two formulations of d-norpseudoephedrine and placebo in obese patients treated during six months. Med Int Mex 2001;17(6):260-71.
32. Fernández Del Valle-Laisequilla C, Trejo-Jasso C, Huerta-Cruz JC, Barranco-Garduño LM, Rodríguez-Silverio J, Rocha-González HI, et al. Efficacy and safety of a fixed-dose combination of D-norpseudoephedrine, triiodothyronine, atropine, aloin, and diazepam in obese patients. Int J Clin Pharmacol Ther 2018;56(11):531-8.
33. Pliego-Reyes CL, Alcántar-Ramírez J, Cárdenas-Cejudo A, Díaz-Jiménez K, Morales-Andrade E, Ramírez-Wiella G, et al. Consenso multidisciplinario de prevención, diagnóstico y tratamiento de la obesidad en el varón joven y maduro. Med Int Méx 2015;31:414-33.